■「三原村 不妊治療費助成金交付事業」開始のお知らせ

妊娠を望む夫婦を対象に不妊治療にかかる費用の一部を助成します。

１.対象者　（下記�@〜�Cの全てに該当する夫婦）

• �@ 医師により不妊症と診断され、不妊治療を受けた法律上の婚姻をしている夫婦（事実婚も含みます。）
  
• �A 最初の診察日の1年前から、村に住民票があり、かつ村に居住している夫婦（勤務等の都合により夫婦のいずれか一方が村内に住所がない場合も含みます。）
  
• �B 医療保険各法の規定に基づく被保険者、組合員又は被扶養者である夫婦
  
• �C 村税等の滞納がない夫婦
  

2．内容


3．助成上限額


4．助成期間及び回数


5．申請書類

• ●不妊治療費助成金交付申請書　（様式１号）（PDF）
  
• ●不妊治療費助成金医療機関受診等証明書　（様式2号）（医療機関用）（PDF）
  
• ●不妊治療費助成金医療機関受診等証明書　（様式2号）（保険薬局用）（PDF）
  
• ●不妊治療に要した費用の領収書
  
• ●婚姻関係が確認できるもの
  〈法律婚の場合〉
  
  村の公簿で夫婦と確認できない場合は、両人の戸籍謄本（外国人住民にあっては住民票又は、公の機関が発行した書類で法律上の婚姻をしていることが確認できるもの）
  
  〈事実婚の場合〉
  
  • （ア） 両人の戸籍謄本（重婚（法律婚と事実婚が重複する場合を含む。）でないことを確認します。）
    
  • （イ） 両人の住民票（同一世帯であるかの確認。同一世帯でない場合は、(ウ)でその理由について記載していただきます。）
    
  • （ウ） 事実婚関係に関する申立書（様式第3号）（PDF）
    
• ●医療保険各法に定める被保険者証の写し、限度額認定証の写し
  
• ●医療保険給付金その他の給付等がある場合は、その交付決定通知書又はその助成金額が確認できる書類
  
• ●村税等について滞納がないことが分かる書類
  

6．申請の期限


【お問い合わせ先】