この要領は、三原村の国民健康保険及び老人保健(以下「国民健康保険等」という。)に対し診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費、訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮しつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、保険者(三原村)におけるレセプトの開示業務の円滑、かつ、適正な遂行に資することを目的とする。

第2　開示対象レセプトの範囲

開示の対象は、原則として過去5年間分の国民健康保険等に係るレセプトとする。

第3　開示依頼対象者の範囲

個人のプライバシー保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じるものとする。

1　被保険者等

(1)　国民健康保険被保険者(退職被保険者を含む。)及び老人医療受給対象者(過去所属していた者を含む。ただし、死亡している者を除く。)以下「被保険者等」という。

(2)　被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3)　被保険者等からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

2　遺族等

(1)　被保険者等が死亡している場合にあっては、当該被保険者等の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(2)　遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3)　遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

第4　個人情報の保護に関する法律及び村条例の優先

個人情報の保護に関する法律並びに村の個人情報保護法施行条例及び情報公開条例が定められた場合は、法及び条例を優先すること。

第5　業務処理方法

1　被保険者等からの開示依頼の場合

(1)　開示依頼に係る書類の受付

開示依頼書の受付に当たっては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから、依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(以下「開示依頼書」という。)(様式第1号)を提出させる。

なお、当該依頼者に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配布するとともに、次に掲げる事項について十分説明し、理解を求めること。

ア　依頼者の本人確認の必要性

イ　保険医療機関等に対する事前確認の必要性

ウ　保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については開示できない旨

エ　開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨

オ　診療内容に係る照会については対応できない旨

カ　開示の方法について

キ　開示までの標準的な所要日数について

ク　開示依頼に必要な書類について

ケ　レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されている者ではない旨

(2)　依頼者の本人確認方法

依頼者の本人確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提出又は提示を求め確認する。

なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得る。

ア　被保険者による開示依頼の場合

次の(ア)又は(イ)に掲げる書類で確認する。

また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認ができる書類の提出又は提示を求め確認する。

(ア)　次のうちいずれか1点

(イ)　次のうちいずれか2点(A＋B又はA＋A)

イ　法定代理人からの開示依頼の場合

法定代理人(依頼者)の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを、次に掲げる書類のうち、少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。

(ア)　戸籍謄本(抄本)

(イ)　住民票

(ウ)　後見開始の審判書

(エ)　家庭裁判所の証明書

(オ)　その他法定代理関係を確認し得る書類

ウ　弁護士からの開示依頼の場合

弁護士(依頼者)の本人確認は、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求めて確認するものとする。

また、被保険者の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。

(3)　開示依頼書の受理

開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認した後、これを受理し、受付日付印を押印の上、当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡す。

(4)　保険医療機関等への照会

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対し確認するものとする。

この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(様式第2号)に回答期限(発信日から起算して14日間以内)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(様式第3号)開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会する。

また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合には「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「非開示」と区分すること。

なお、回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をする等、適切な対応を図ること。

(5)　開示、部分開示又は非開示の決定

保険医療機関等から、当該レセプトについて前記(4)の回答があった場合には、その回答に従い開示、部分開示又は非開示を決定する。

また、保険医療機関等から部分開示の旨の回答があった場合には、当該非開示部分を伏した上で開示する。

なお、次に掲げる場合には、当該レセプトについては、開示の取扱いとすること。

ア　保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答が得られなかった場合において、電話等により再度回答の要請をしてもなお回答が得られない場合(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

イ　当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記(4)の照会を行うことができない場合

ウ　照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できない場合

(6)　調剤報酬明細書の取扱いについて

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があった場合には、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し前記(4)の照会を行い、(5)の決定を行う。

なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡する。

(7)　開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

ア　窓口交付を希望した場合

(ア)　依頼者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第5号)により速やかに依頼者に連絡する。この場合「親展」扱いで送付する。

なお、当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1箇月経過しても来庁(連絡)がない場合には、交付用コピーレセプトは破棄する。コピーレセプト廃棄後連絡があった場合は、廃棄した旨伝えるとともに依頼者が再度開示を求めた場合は、改めて開示依頼書の提出をさせる。

(イ)　交付を行う際の依頼者本人であることの確認

先に送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行う。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより依頼者本人であることの確認を行っても差し支えない。

(ウ)　コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「三原村名」及び「開示日」を押印し交付する。

なお、交付の際は受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名を受ける。

イ　郵便による交付を希望した場合

(ア)　依頼者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第6号)に「三原村名」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上、速やかに依頼者に交付する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。

(イ)　返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来庁(連絡)がない場合は、廃棄する。廃棄後の取扱いは、前記ア(ア)に準じる。

(8)　非開示の場合の取扱い

非開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の非開示について」(様式第7号)により速やかに依頼者に連絡する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付する。

(9)　不存在の場合の取扱い

開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなお存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(様式第8号)により速やかに依頼者に連絡する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付する。

(10)　開示に係る経費

レセプトコピー、郵便料等開示に要する経費は、実費を徴収する。

2　遺族等からの開示依頼の場合

遺族等から開示の依頼があった場合については、前記1「被保険者等からの開示依頼の場合」における取扱い(前記1(1)「開示依頼に係る書類の受付」の依頼者に説明する事項のうちイ及びウ、(4)「保険医療機関等への照会」、(5)「開示、部分開示又は非開示の決定」、(6)「調剤報酬明細書の取扱いについて」並びに(8)「非開示の場合の取扱い」を除く。)に準じ、開示の依頼に応じる。この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替える。

また、遺族等についての本人確認の際には、前記1(2)に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる方法で確認する。

(1)　死亡診断書

(2)　国民健康保険被保険者資格台帳

(3)　老人保健医療受給者台帳

(4)　戸籍謄本(抄本)、住民票(除票)等

なお、コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第9号)によりその旨を速やかに連絡する。

3　標準業務処理期間

(1)　開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処期間は、1箇月程度を目途とする。

(2)　前記(1)の期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(様式第10号)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努める。

4　「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理

開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」(様式第11号)に記載し、進捗状況を把握する。

第6　関係書類の整理保管

レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し、保管する。

なお、関係書類の保存期間は、5年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算する。

第7　開示業務担当課

レセプト開示に係る業務は、個人データを直接取り扱うものであり、かつ、依頼者と個別の対応を行う業務であることから、住民課国保係において行うものとする。

附則

附則(令和5年3月27日要領第1号)抄

開示に係る各様式